A osteoartrite de joelho (OAJ) é a forma de artrite mais prevalente em todo o mundo, caracterizada por altas taxas de incapacidade e morbidade (1). Um sintoma comum da progressão da OAJ é a dor, que pode limitar o desempenho físico e comprometer o equilíbrio. O teste de sentar e levantar (TLS) avalia principalmente a força de membros inferiores, o equilíbrio e a capacidade física, medindo o tempo necessário para realizar repetidamente a transição da posição sentada para a em pé e o retorno à posição sentada. O TLS tem sido utilizado em pessoas com OAJ e apresenta-se como uma opção atraente para a prática clínica por ser breve, viável e reprodutível (2). Testes de TLS têm sido empregados em estudos de coorte de grande porte, como a Osteoarthritis Initiative (OAI), e em ensaios clínicos (2,3). Além de servir como avaliação da aptidão física, o desempenho no TLS é um preditor da prática de atividade física, sendo o exercício um pilar fundamental no manejo da OAJ (4–6).

A prática regular de atividade física, especificamente a atividade física de intensidade moderada a vigorosa (AFMV), é uma das medidas mais eficazes para o controle dos sintomas da OAJ. Os dados corroboram o uso da AFMV para reduzir a dor e melhorar o funcionamento físico, favorecendo a capacidade de realizar atividades da vida diária e, consequentemente, promovendo uma melhor qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) (5,6). A QVRS é um constructo multidimensional que reflete o bem-estar geral de uma pessoa em relação à saúde, abrangendo o funcionamento físico, psicológico e social. Especificamente, a QVRS reflete o impacto do estado de saúde — incluindo sintomas e incapacidade — nas atividades diárias, na participação social e na satisfação percebida com a vida. Assim, manter ou melhorar a QVRS é frequentemente reconhecido como um objetivo central para pacientes com condições crônicas, como a OAJ.

Em conjunto, pesquisas anteriores sustentam a existência de relações entre a dor da OAJ e a QVRS e o desempenho no teste TLS —, bem como entre o desempenho no TLS e a AFMV, e entre a AFMV e a QVRS. A configuração dessas variáveis ​​e relações é ilustrada em um modelo de mediação em série proposto (Figura). O modelo posiciona o desempenho no TLS e a AFMV como mediadores da relação entre a dor da OAJ e a QVRS. Esse modelo de mediação permite testar a via pela qual a dor da OAJ afeta a QVRS, com o desempenho no TLS e a AFMV atuando como mediadores sequenciais. O teste TLS pode ser realizado rapidamente em ambiente clínico, permitindo que médicos forneçam avaliações imediatas aos pacientes, sendo uma ferramenta útil em clínicas rurais e bairros de baixa renda. A relação entre a avaliação pelo TLS e a atividade física também é relevante, pois pode oferecer aos médicos insights sobre os motivos pelos quais seus pacientes podem não estar fisicamente ativos — um fator preditivo da QVRS.

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Figura. Modelo de mediação em série proposto: vias diretas e indiretas da dor na OAJ e da QVRS.
Abreviaturas: QVRS, qualidade de vida relacionada à saúde; OAJ, osteoartrite de joelho; AFMV, atividade física de intensidade moderada a vigorosa; TLS, movimento de sentar e levantar.

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O objetivo deste estudo foi examinar se o desempenho no TLS e a AFMV explicam a associação entre a dor na OAJ e a QVRS subsequente, utilizando dados prospectivos do OAI coletados ao longo de dois anos. A finalidade principal foi testar as correlações entre as variáveis ​​do modelo proposto. As relações confirmadas permitiriam testar o objetivo secundário, que é o modelo de mediação em série proposto. Hipotetizamos que a dor na OAJ predizeria o desempenho no TLS (path A), que o TLS predizeria a AFMV (path B1) e que a AFMV predizeria a QVRS (path B2). Por fim, hipotetizamos que essas vias mediariam a relação para explicar por que pessoas com sintomas mais intensos na OAJ apresentam menor QVRS (path Cʹ) (Figura).

Participantes

O OAI é um estudo observacional, prospectivo, longitudinal e multicêntrico envolvendo pacientes dos EUA que apresentam OAJ ou que foram identificados como estando em risco de desenvolvê-la. O estudo é uma parceria público-privada entre os National Institutes of Health (Institutos Nacionais de Saúde) e a indústria privada, estabelecida para criar um recurso de pesquisa de domínio público destinado a estudar o início, a progressão e os biomarcadores da OAJ por meio da coleta de espécimes biológicos associados a essa condição. Participantes com idades entre 45 e 79 anos foram recrutados entre fevereiro de 2004 e maio de 2006 e acompanhados longitudinalmente (3,7). A taxa de retenção manteve-se elevada, com uma perda de aproximadamente 7% dos participantes após 5 anos e taxas de ausência de contato estabilizadas entre 15% e 18% (3). A coorte realizou visitas presenciais repetidas com a equipe de pesquisa do OAI, abrangendo desde a avaliação inicial até os 48 meses, além de visitas adicionais para exames de imagem aos 72 e 96 meses. Avaliações por correio ou telefone foram realizadas aos 60 e 84 meses (3). Assim, o banco de dados do OAI foi selecionado para o presente estudo devido ao seu desenho abrangente e longitudinal, com capacidade de fornecer insights sobre a interação complexa de variáveis ​​associadas à experiência do paciente com a OAJ.

Realizamos uma análise secundária dos dados do OAI provenientes das visitas dos anos 6 e 8, as duas únicas visitas que incluíram dados de acelerometria. Foram incluídas pessoas com um conjunto de dados completo tanto na avaliação inicial quanto na visita de acompanhamento de 2 anos (dados clínicos, funcionais, de acelerometria e radiográficos válidos). Indivíduos que passaram por cirurgia no joelho entre as avaliações foram posteriormente excluídos. Após a aplicação desses critérios, restaram 782 participantes para análise (226 da coorte de progressão, 551 da coorte de incidência e 5 da coorte de controle no momento do recrutamento para o OAI). O estudo original do OAI obteve aprovação do comitê de ética em pesquisa e consentimento informado. O presente estudo utilizou dados anonimizados e disponíveis publicamente, sendo, portanto, dispensado de revisão adicional.

Medições

A dor associada à OAJ foi operacionalizada utilizando a pontuação do Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (APÊNDICE) ao longo de dois anos. O WOMAC é um questionário no qual os participantes respondem a itens relacionados ao nível de dificuldade percebida em 24 métricas, distribuídas por três domínios: dor (5 itens), rigidez (2 itens) e função física (17 itens). Cada item foi avaliado por meio de uma escala Likert, com pontuações variando de 0 a 4. A faixa de pontuação total para cada categoria foi de 0 a 20 para dor, 0 a 8 para rigidez e 0 a 68 para função física. O WOMAC foi escolhido como medida de dor na OAJ devido ao seu uso validado e padronizado tanto em pesquisas quanto na prática clínica com pacientes portadores dessa condição (8).

O teste TLS mede o tempo necessário para uma pessoa levantar-se e sentar-se cinco vezes consecutivas (2,9). Ao realizar esse teste, o participante é instruído a começar sentado em uma cadeira (com altura entre 43 e 46 cm), com os braços cruzados sobre o peito e as costas totalmente apoiadas no encosto da cadeira (2,10). Para iniciar o teste TLS, o participante levanta-se da posição sentada, ficando totalmente em pé antes de retornar à posição sentada. Solicita-se ao participante que realize essa ação cinco vezes consecutivas, o mais rápido possível. O desempenho no TLS tem sido apontado como uma ferramenta útil, de baixo custo e consistente para avaliar a força muscular dos membros inferiores, o que justifica o uso do teste TLS como uma métrica viável neste estudo (2,10,11).

A AFMV foi medida utilizando o monitor ActiGraph GT1M (ActiGraph LLC), um acelerômetro fixado no quadril validado quanto à precisão em adultos, incluindo aqueles com OAJ. Os participantes utilizaram o acelerômetro por 7 dias consecutivos em cada visita para estimar os minutos semanais de AFMV. A precisão dos dados foi assegurada identificando-se os períodos de não utilização como intervalos de 90 minutos ou mais sem atividade (12). Para a inclusão no estudo, exigiu-se um tempo mínimo de uso de 10 horas por dia, durante 4 a 7 dias (13).

A QVRS avalia a capacidade de saúde do indivíduo, e o questionário Short Form Health Survey 12 (SF-12) foi aplicado para estimá-la (14). O SF-12 avaliou diversos domínios da saúde, como saúde geral, funcionamento físico, saúde mental e limitações de atividade decorrentes de déficits mentais ou físicos. Solicitou-se aos participantes que considerassem suas experiências no último mês ao responder ao questionário. As respostas foram pontuadas em uma escala Likert de 5 pontos (de forma alguma (1), um pouco (2), moderadamente (3), bastante (4), extremamente (5)). Utilizou-se pontuação invertida para 4 dos itens do SF-12 (14). Seguindo as diretrizes de pontuação, os escores brutos foram convertidos em escores T — 50 + (((escore − média) ∕ DP) × 10) — para gerar uma faixa de pontuação de 0 a 100, na qual pontuações mais altas correspondem a uma melhor QVRS (15–18).

Análise

Correlações bivariadas foram utilizadas para avaliar diferenças significativas entre essas associações de variáveis ​​na linha de base e no acompanhamento (Tabela 1). Diferenças significativas nas variáveis ​​de desfecho foram posteriormente examinadas por meio de análises de mediação em série, a fim de determinar o papel do teste de TLS. O software IBM SPSS Statistics, versão 31 (International Business Machines Corp), foi utilizado para realizar essas análises estatísticas.

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Tabela 1. Correlações bivariadas de ordem zero e correlações do modelo entre as variáveis ​​do estudo, Osteoarthritis Initiative Study.
Abreviações: QVRS, qualidade de vida relacionada à saúde; AFMV, atividade física de intensidade moderada a vigorosa; TLS, teste de sentar e levantar.
a O sexo foi autorrelatado e codificado como 1 = masculino e 2 = feminino.
b A raça/etnia foi autorrelatada e codificada como 1 = branca/caucasiana, 2 = negra/afro-americana, 3 = asiática e 4 = outra (incluindo multirracial ou não especificada).
c P < 0,001.
d P < 0,001.
e P < 0,05.

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Realizou-se uma análise de mediação em série utilizando a macro PROCESS (versão 4.1) no SPSS, testando se o desempenho no TLS e a AFMV poderiam explicar a relação entre a dor na OAJ e a QVRS do paciente (19). A análise de mediação testa se o efeito de uma variável independente (X) sobre uma variável dependente (Y) ocorre, ou é explicado, por meio de uma ou mais variáveis ​​intermediárias denominadas mediadores (M₁, M₂). Para este estudo, o modelo testou se a pontuação inicial no TLS (M₁) e a AFMV no momento 2 (M₂) mediavam a relação entre a dor inicial na OAJ (X) e a QVRS no momento 2 (Y) (20). A Figura ilustra as variáveis ​​testadas, representando as vias direta e indireta. Em conjunto, as vias A, B1 e B2 compõem a via indireta total (via Cʹ), enquanto a via direta é a relação entre a dor na OAJ e a QVRS (via C). O modelo testou se a dor no joelho (dor na OAJ) predizia as pontuações no TLS (via A), seguido pela verificação de se as pontuações no TLS prediziam a atividade física (AFMV; via B1) e se a atividade física predizia a QVRS (via B2). Por fim, a via direta testou se a dor no joelho predizia a QVRS (via C). A mediação bem-sucedida foi indicada por uma via indireta significativa (via Cʹ), com um intervalo de confiança que não incluía o zero. Caso a via direta (via C) permanecesse significativa, isso indicaria uma mediação parcial. O modelo controlou as variáveis ​​idade, sexo e raça.

Participantes

Na população avaliada neste estudo (n = 782), a idade média foi de 64,95 anos (DP = 9,07); 55,5% eram do sexo feminino (n = 434) e 44,5% do sexo masculino (n = 348), com um índice de massa corporal médio de 28,54 (calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado) (DP = 4,75) (Tabela 2). A maioria dos participantes era de ascendência branca ou caucasiana (85,8%; n = 671), sendo o grupo de negros ou afro-americanos a segunda maior proporção (13,1%; n = 102). O restante da população identificou-se como asiática (0,5%; n = 4) ou de outra etnia não branca (0,6%; n = 5). A pontuação média de dor foi de 11,91 (DP = 14,90), a pontuação média no TLS foi de 10,66 segundos (DP = 4,14), a média de AFMV foi de 19,68 minutos por semana (DP = 19,45) e a pontuação média de QVRS foi de 103,5 (DP = 11,23).

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Tabela 2. Características dos participantes e estatísticas descritivas, estudo Osteoarthritis Initiative (n = 782).
a Mensurado utilizando a pontuação do Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (8).
b Mensurado utilizando o Short Form Health Survey 12 (14).
c 0,5% da categoria "Outros (não brancos)" corresponde a pessoas de origem asiática
DP desvio padrão.

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Modelo conceitual

As correlações bivariadas mostraram associações significativas entre as variáveis ​​do modelo. A dor basal correlacionou-se com TLS (r = 0,128; P < 0,001), AFMV (r = −0,153; P < 0,001) e QVRS (r = −0,508; P < 0,001) (Tabela 1).

O modelo de mediação em série (Figura) revelou que a piora da dor na OAJ previu uma pontuação TLS mais lenta/pior (β = 0,15; P < 0,001). A AFMV foi reduzida pelo aumento da dor na OAJ (β = −0,13; P < 0,001), mas não pelo TLS (β = −0,02; P = 0,46). Subsequentemente, a AFMV previu a QVRS (β = 0,12; P < 0,001). A via indireta geral foi significativa (β = −0,02; IC 95%: −0,040 a −0,009), mas a via direta também permaneceu significativa (β = −0,47; IC 95%: −0,536 a −0,410), indicando um efeito de mediação parcial.

Este estudo examinou se o desempenho no TLS e a AFMV explicam a associação entre a dor na OAJ e a QVRS subsequente. De modo geral, nossos resultados indicaram que o TLS e a AFMV mediaram parcialmente a relação entre a dor na OAJ e a QVRS comprometida, com o TLS surgindo como uma possível medida complementar de avaliação da dor. O modelo testado é corroborado por pesquisas anteriores e, até onde sabemos, este é o primeiro estudo a examinar essas relações utilizando uma abordagem de mediação em série. Especificamente, investigamos como a dor na OAJ pode influenciar a QVRS por meio de uma via sequencial que envolve o desempenho no TLS e a AFMV. Essa estrutura fornece insights sobre os mecanismos que ligam sintomas a desfechos e destaca possíveis alvos de intervenção. Abordagens semelhantes de mediação em série foram aplicadas em outros contextos de doenças crônicas. Por exemplo, no diabetes tipo 2, pesquisadores demonstraram que o grau de instrução em saúde influencia o controle glicêmico por meio do empoderamento e de comportamentos de autocuidado, enquanto na artrite reumatoide a continuidade do cuidado afeta os desfechos de saúde via adesão ao tratamento e atividade da doença (21,22).

As correlações bivariadas em ambos os momentos de avaliação alinharam-se aos achados da literatura anterior e corroboraram a configuração proposta para o modelo de mediação em série (5,17,18,23). Um achado notável foi que a dor na OAJ previu todas as variáveis ​​no modelo controlado, atuando como um determinante importante que compromete a funcionalidade, a atividade física e a QVRS geral. Dados substanciais corroboram o impacto da dor como um fator que inibe as atividades da vida diária, estabelecendo sua relação direta com a QVRS. No entanto, apesar de o desempenho no TLS ser proximal à AFMV e demonstrar correlação significativa, observou-se que a dor era um preditor mais forte do comportamento de AFMV em um modelo que não incluía o desempenho no TLS como mediador. Esses achados destacam a importância de testes baseados em modelos para identificar a magnitude dos efeitos dos preditores no contexto de variáveis ​​relevantes (24,25). No âmbito translacional, esses resultados enfatizam a importância do controle da dor como uma possível primeira linha de autogestão, o que aumentaria a pontuação no TLS, promoveria a AFMV e, consequentemente, melhoraria a QVRS (26).

Indivíduos com dor associada à OAJ tenderam a apresentar pior desempenho no teste TLS, confirmando nossa hipótese e ressaltando que as limitações funcionais autorrelatadas estão alinhadas à capacidade biomecânica objetiva. Esses achados são corroborados por Anan et al., que demonstraram que mulheres com OAJ realizavam o teste TLS com eficiência mecânica significativamente menor em comparação com controles assintomáticos pareados que não preenchiam os critérios clínicos para OAJ, principalmente devido à dor e a estratégias compensatórias (23). Mais recentemente, Jørgensen et al. constataram que a potência no TLS predizia desfechos funcionais em pacientes com OA avançada, reforçando sua utilidade como métrica clínica no monitoramento da doença (27). Paralelamente, Yokota et al. demonstraram que o desempenho no TLS exercia efeito direto sobre a QVRS em idosos com OAJ, enquanto Master et al. confirmaram sua associação com a AFMV e a independência funcional (28,29). Em conjunto, esses estudos destacam o teste TLS como uma medida de baixo custo, reprodutível e complementar para avaliar a dor na OAJ. O teste TLS fornece informações biomecânicas objetivas e complementares para uso em associação com a avaliação da dor. Especificamente, o TLS oferece: 1) um reflexo objetivo e baseado no desempenho da capacidade funcional, indo além do relato subjetivo; e 2) informações sobre as consequências biomecânicas da dor, da força de membros inferiores, do equilíbrio e da coordenação neuromuscular, fatores que predizem incapacidade e risco de quedas independentemente da gravidade da dor (27,30).

Pontos fortes e limitações

Nosso estudo apresenta tanto pontos fortes quanto limitações. O uso de modelagem de mediação em série permitiu a avaliação simultânea das relações entre as variáveis, reduzindo o risco de erro do tipo II e refletindo a interação dinâmica entre OAJ, função física, comportamento de atividade e qualidade de vida. O grande tamanho da amostra, proveniente de um estudo prospectivo de dois anos, constituiu um ponto forte, assim como o uso de medidas estabelecidas e validadas, além do desempenho no teste TLS (avaliado clinicamente) e da AFMV (medida objetivamente). As limitações deste estudo incluíram a avaliação separada das atividades físicas de treinamento aeróbico e de força, visto que este último proporciona melhor funcionalidade em pessoas com OAJ (31). Essas duas medidas de exercício também poderiam oferecer oportunidades para identificar as quantidades ideais de cada tipo de exercício e realizar análises de dose-resposta. Além disso, investigações futuras deveriam avaliar o teste TLS de forma prospectiva como uma ferramenta de triagem na OAJ. Tais limitações também servem como fatores a serem considerados em estudos futuros.

O modelo de mediação em série contribui para a compreensão dos mecanismos pelos quais a dor compromete a QVRS em pessoas com OAJ. O desempenho no TLS e a prática de exercícios mediaram parcialmente a relação entre a dor decorrente da OAJ e a QVRS, evidenciando mecanismos que podem ser trabalhados em futuras intervenções voltadas para a melhoria da QVRS. Esses achados corroboram o uso do teste TLS como ferramenta complementar à avaliação da dor para compreender a participação em AFMV e o comprometimento da QVRS em pacientes com OAJ. Nossos resultados embasam a realização de futuros ensaios clínicos para investigar se o incentivo a comportamentos de autogestão da dor, aliado ao estímulo à AFMV, contribuiria para melhorar a QVRS em pacientes com OAJ.

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Apêndice. The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).